Затверджено: Наказ Мінстату України від 29.05.96 р. № 145

Особливості заповнення:

Форма застосовується для оформлення списання морально застарілих, зношених і непридатних для подальшого використання інструментів (пристроїв), спецодягу, спецвзуття, запобіжних засобів по закінченню строку носки, інших малоцінних та швидкозношуваних предметів і здача їх у комору для утилю. Акт складається в одному примірнику комісією на підставі разових актів вибуття малоцінних і швидкозношуваних предметів (форма № МШ-4). Після здачі списаних предметів до комори для утилю акт із розпискою комірника здається до бухгалтерії.

На різні види малоцінних та швидкозношуваних предметів акти на списання складаються окремо.