Форма затверджена: постанова Держкомстату СРСР від 28.12.1989 р. № 241
Особливості заповнення:
Застосовується при інвентаризації дорогоцінних металів, дорогоцінного каміння, природних алмазів і виробів з них у всіх місцях зберігання і безпосередньо у виробництві. Акт складають у двох примірниках інвентаризаційною комісією, підписуються комісією та матеріально відповідальною особою. Один примірник передається в бухгалтерію для складання порівнювальної відомості, а другий залишається у матеріально відповідальної особи.
До початку інвентаризації від кожної матеріально відповідальної особи береться розписка. Розписка включена в заголовну частину акту.
При зміні матеріально відповідальних осіб акт складається в трьох примірниках (матеріально відповідальної особи, яка здала цінності, матеріально відповідальної особи, яка прийняла цінності, і бухгалтерії).
Номенклатура виробів і напівфабрикатів з дорогоцінних металів, дорогоцінного каміння та природних алмазів і послідовність розташування їх у графі 2 встановлюються міністерствами (відомствами) в залежності від наявності асортименту виробів і напівфабрикатів на підприємствах і в установах.