Затверджено: Наказ Держкомстату України від 5 грудня 2008 р. № 489
Особливості заповнення: Складається відділом кадрів або уповноваженими особами. Затверджується відповідальною особою, керівником структурного підрозділу та працівником відділу кадрів.